En passant d’abord par mon médecin

Apriori, le modèle est simple: en s’engageant à consulter systématiquement un médecin de premier recours (MPR) avant d’engager un quelconque traitement, l’assuré bénéficie d’un rabais sur ses primes variant entre 3% et 17% (voir tableau) par rapport au modèle traditionnel. Il est même séduisant lorsque – comme c’est souvent le cas – la caisse maladie accepte son médecin de famille comme MPR. Voilà pourquoi 25% à 50% (selon les caisses) des assurés ont choisi cette option.

⇨ Choix du médecin

Comme toujours, rien n’est pour autant gratuit et le diable se cache dans les détails. Le choix du médecin est, précisément, le premier écueil auquel faire face. Il est libre chez Assura, CPT et Groupe Mutuel (Prima Care). Ailleurs, il doit être sélectionné dans une liste parfois riche de plusieurs milliers de généralistes, parfois restreinte (modèles «Réseau de soins» et «Optimed» du Groupe Mutuel). Problème: ces listes sont constamment actualisées, avec le risque de voir son médecin ne plus y apparaître...

Et, une fois choisi, il n’est pas toujours simple de changer d’avis et de changer de MPR. Certains l’acceptent sans justification, comme CPT et Swica pour le début du mois suivant, Sympany (trimestre suivant), EGK (semestre suivant), Groupe Mutuel et Swica (année suivante). Les autres demandent une «motivation», une «justification» ou encore une «raison fondée», sans préciser ce qu’ils entendent par là, et réservent leur décision.

⇨ Les spécialistes

Le choix du deuxième prestataire (le spécialiste) doit toujours être validé par le MPR. Certaines conditions générales d’assurance (CGA) prévoient des restrictions, mais elles semblent rarement appliquées.

En revanche, ne croyez pas les publicités qui prétendent que l’assuré reste libre de consulter directement son ophtalmologue, son gynécologue et son obstétricien. Dans l’immense majorité des cas, c’est vrai seulement pour les contrôles de routine, alors que les autres traitements nécessitent un passage préalable chez le MPR. Exceptions: Assura et CSS ainsi que Visana et Groupe Mutuel dans une moindre mesure.

Le choix de la pharmacie et des hôpitaux est généralement libre, en fonction des possibilités de l’assurance de base et d’éventuelles complémentaires. En revanche, CSS en profite pour ne rembourser que 50% du prix des génériques dont la Confédération a fixé la quote-part à 20%. Helsana exige dans ses CGA que l’assuré opte pour les génériques et choisisse un «fournisseur avantageux». Et certaines caisses, comme CPT ou EGK notamment, prolongent certaines conditions restrictives aux assurances complémentaires.

⇨ Les sanctions

Autre sujet qui fâche: les sanctions encourues en cas d’infraction. On pense notamment à la consultation d’un spécialiste ou d’un autre médecin sans passer par le MPR ou à l’inobservation des instructions de ce même MPR, les cas d’urgence faisant évidemment exception.

Dans le meilleur des cas, la caisse prévoit, après un ou plusieurs avertissements, de transférer l’assuré dans sa police de base standard, parfois avec effet rétroactif au 1er janvier. Cela implique de devoir payer la différence de prime entre les deux modèles depuis le début de l’année jusqu’à la date de la sanction. Mais la plupart des CGA sont beaucoup plus sévères et avertissent qu’elles ne prendront pas les prestations en charge en cas d’infraction (Assura, Groupe Mutuel, Concordia, CSS, EGK, Helsana, ÖKK, Sympany, Visana) ou, partiellement seulement (modèle «Réseau des soins» du Groupe Mutuel, CPT, Swica).

Les caisses cherchent, cependant, à minimiser cette sanction, la plupart ayant omis de nous la signaler dans leurs réponses à notre questionnaire. Il n’est donc pas exclu qu’elles se montrent relativement souples à ce sujet, sans garantie toutefois, les seules CGA faisant foi!

⇨ Résiliation

Enfin, l’affiliation et la résiliation d’une telle police est réglée par les prescriptions légales (art. 100 OAMal): l’entrée est possible en tout temps pour le début du mois suivant, mais la sortie n’est possible qu’en fin d’année civile, la requête devant parvenir à la caisse le 30 novembre au plus tard, comme pour l’assurance standard (lire encadré).

Lire l'éditorial page 4.

Christian Chevrolet