Quand le malade passe à la caisse…

A ma gauche, le système du tiers payant. Le prestataire de service – pharmacie, médecin ou hôpital – envoie sa facture directement à la caisse maladie, qui refacture à l’assuré la part qu’il doit éventuellement payer: franchise, quote-part et participation hospitalière. A ma droite, le système du tiers garant. Cette fois, c’est le patient qui doit avancer l’argent. Il transmet ensuite les factures payées à son assureur et attend qu’il le rembourse, après déduction de ses participations.

Cette différence n’a rien d’anodin, surtout pour les personnes qui ont besoin de médicaments coûteux, par exemple des anticancéreux. Or, il est difficile de savoir, au moment de changer de caisse (lire encadré), quelles sont celles qui pratiquent le tiers garant. Pour le savoir, nous avons interrogé les quatorze plus grandes d’entre elles. Deux constats s’imposent: tout d’abord, le modèle de couverture choisi (traditionnel, réseau de soins, médecin de famille, etc.) ne joue aucun rôle en la matière. En revanche, attention au nom de l’assurance: au sein d’une même caisse, il existe souvent plusieurs sous-caisses qui n’ont pas la même politique de facturation. Ainsi, Sanitas assume les factures des médicaments (tiers payant), mais Compact – qui appartient au même groupe – impose le tiers garant. Pour y voir plus clair, voici les différents cas de figure possibles.

1. Médicaments

Selon la loi sur l’assurance maladie, c’est curieusement le modèle du tiers garant qui est retenu par défaut. Exception: si la pharmacie a passé une convention avec la caisse maladie, qui lui permet de lui transmettre directement les factures des médicaments prescrits. Fort heureusement, la plupart des pharmacies et une majorité d’assureurs ont signé de telles conventions et pratiquent le tiers payant. Parmi les quatorze caisses interrogées, celles qui fonctionnent selon le tiers garant – et obligent donc l’assuré à avancer les frais – sont les suivantes:

⇨ Assura, Compact, Intras, Sanagate et Supra.

2. Médecins

La situation change peu d’une caisse à l’autre. Elle dépend principalement du médecin.

Tout comme les pharmacies, les praticiens peuvent choisir s’ils souhaitent signer une convention avec les caisses et leur transmettre directement les factures, ou non. Selon les assureurs, un tiers d’entre eux environ ont conclu un accord de tiers payant. Les autres envoient la note aux patients. Les physiothérapeutes font figure d’exception, puisque la grande majorité d’entre eux envoient leurs notes directement aux assureurs.

3. Hôpitaux

Ici, la base de la loi est différente, puisqu’elle indique que, en cas de traitement hospitalier, c’est le tiers payant qui s’applique. Autrement dit, les hôpitaux envoient directement leurs factures aux caisses maladie. Mais prudence, car il existe de nombreuses exceptions. Les frais des divisions demi-privées et privées en sont une, sauf accord spécifique entre un établissement et un assureur. Les médecins qui facturent leurs prestations séparément de celles de l’hôpital, toujours dans les divisions demi-privées et privées, en sont une autre. Il est ainsi possible de recevoir à la maison des douloureuses à quatre voire à cinq chiffres des chirurgiens et des anesthésistes… Dans un cas pareil, l’assuré a tout intérêt à les transmettre immédiatement à sa caisse maladie, pour pouvoir les payer après avoir reçu le remboursement.

Vincent Cherpillod