Lunettes cassées: les yeux pour pleurer?

«Jeune retraité, je me suis cassée le nez à la suite d’une chute. Mes lunettes toutes neuves n’ont pas résisté au choc. Mon assurance de base paie mes frais de traitement, mais pas le remplacement des verres cassés. S’agissant d’un dispositif médical, n’est-elle pas tenue d’entrer en matière?»

Non. Les personnes qui ne travaillent moins de 8 heures par semaine sont couvertes par leur assurance maladie de base pour le risque d’accident non professionnel, moyennant un supplément de prime. Sont généralement concernés: les retraités, les enfants ou les étudiants.

Les prestations couvertes sont dans ce cas identiques à celles de la maladie, et soumises à franchise, participation et quote-part. La LAMal et ses annexes définissent exhaustivement le catalogue des prestations remboursées: tout ce qui n’y est pas cité est exclu de la prise en charge. S’agissant des lunettes, la liste des moyens et des appareils (LIMA) ne prévoit pas de remboursement lorsque les assurés ont plus de 18 ans, sauf dans le cas de maladies spécifiques (cataracte, macula, etc.) où la participation est alors de 180 fr. par œil et par an. Mais les dommages matériels dus à un sinistre ne sont mentionnés nulle part: l’assuré devra donc tout payer de sa poche s’il n'a pas de complémentaire qui le couvre.

Les employés sont mieux lotis. S’ils travaillent au moins 8 heures par semaine, ils sont couverts par la LAA, au boulot comme ailleurs. La couverture est plus généreuse: si des lésions corporelles consécutives à un accident nécessitent un traitement, les dommages causés à des appareils qui remplacent morphologiquement ou fonctionnellement une partie du corps sont indemnisés (lunettes, prothèses, appareils acoustiques).


Silvia Diaz