Future maman bien couverte

«J’ai consulté mon gynécologue au début de ma grossesse pour le premier examen de contrôle. Mon assurance de base me demande de payer la franchise et la quote-part pour ce rendez-vous, prétextant qu’elle ne couvre intégralement les frais qu’à partir du troisième mois. Qu’en est-il?»

Elle doit tout payer. Selon l’article 64 al. 2 lettre a de la LAMal, la caisse ne peut facturer aucune participation aux coûts pour les prestations spécifiques en cas de maternité. Les traitements qui entrent dans cette catégorie sont énumérés aux articles 13 à 16 de l’Ordonnance sur les prestations de l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie (OPAS). Ils englobent, entre autres, les examens de contrôle réalisés par une sage-femme ou un médecin, pendant et après la grossesse, y compris le premier rendez-vous chez le gynécologue qui a lieu, en principe, entre la 6e et la 9e semaine.

Pendant sa grossesse, la femme est en outre exemptée de franchise et de quote-part pour les autres soins pris en charge par la base qui ne sont pas spécifiques à la maternité (grippe, etc.), mais, cette fois, dès la 13e semaine de grossesse seulement (art. 64 al. 2 lettre b LAMal). Il n’est pas rare que les assurances profitent de cette subtilité pour se dédouaner de leurs obligations. Elles assimilent soins spécifiques à la maladie et prestations de maternité, en refusant purement et simplement d’exempter de participation les assurées qui présentent des factures pour des consultations médicales antérieures au 3e mois de gestation. La future maman peut donc contester une telle décision et exiger un remboursement intégral pour tous les soins liés à sa grossesse, quel que soit son avancement.

Silvia Diaz