Les caisses n’assureront plus les morts

Suite à la mort d’un Tessinois, le 14 juin 2014, un héritier a demandé le remboursement de sa prime d’assurance maladie de base pour la période du 15 au 30 juin. Or, l’assureur refusait de restituer la partie concernant les jours où l’assuré n’était pourtant plus de ce monde. En décembre dernier, le Tribunal fédéral a rendu une décision importante en donnant raison à l’entourage du défunt.

Si cette prise de position concerne la LAMal, elle se fonde sur la pratique en cours avec les assurances complémentaires. En effet, la loi stipule, depuis 2006, que de telles primes, lorsqu’elles sont payées à l’avance, doivent être remboursées dès la date du décès. La Cour a ainsi jugé qu’une inégalité de traitement entre les assurances de base et complémentaires ne se justifiait pas. Depuis la fin de 2015, il est donc clairement établi que l’assureur doit rembourser les jours payés en trop, et ce, pour toutes les formes d’assurance maladie.

Cela vaut également pour les produits contractés en cours de mois, comme lors d’une naissance ou d’une arrivée en Suisse de personnes souhaitant s’établir de manière permanente. A noter que, dans pareils cas, de nombreuses caisses remboursaient déjà les jours qui n’avaient pas besoin d’être couverts.

Un cas qui fait jurisprudence

Strictement parlant, les décisions judiciaires n’impliquent que les parties directement concernées. Donc seuls les héritiers du Tessinois décédé il y a près de deux ans recevront la partie de la prime payée en trop.

Ce jugement a toutefois une incidence sur tous les cas similaires. Concrètement: les héritiers qui ne recevraient pas l’argent des caisses maladie payé pour les jours compris entre la date de la mort et celle de la fin de la couverture peuvent également poursuivre l’assureur. Compte tenu de cette nouvelle jurisprudence, les tribunaux devront accepter leur requête.

De tels recouvrements ne peuvent toutefois intervenir que lorsque la demande légale n’est pas prescrite. Cette période est de cinq ans pour l’assurance de base et de deux ans pour les complémentaires.

Un courrier de réclamation

Pour les assurances complémentaires déjà,  les caisses maladie ont souvent tendance à ne pas respecter les prescriptions légales qui s’appliquent. En effet, selon nos observations, elles ne remboursent que très rarement la part due aux héritiers. Mais un courrier de réclamation suffit le plus souvent pour obtenir gain de cause. C’est ce que montre notamment le cas suivant: une héritière a exigé de recevoir en retour les primes payées jusqu’à la fin de l’année pour son père décédé en octobre 2015. Visana, qui est ici concernée, a non seulement accepté, mais a aussi remboursé le montant dû pour la mère décédée en décembre 2013!

Ernst Meierhofer/ld