Quand le remède est pire que LAMal

Depuis le début de l’année, quatre lecteurs de Bon à Savoir sont tombés dans le même piège. Leur tort? Ne pas connaître par cœur la «Liste des spécialités» (LS), un document qui recense les médicaments remboursés – près de 10 000! – par l’assurance de base. Tous les quatre suivent un traitement chronique prescrit par leur médecin. Lorsqu’ils se rendent à la pharmacie pour renouveler leur ordonnance, le personnel leur laisse le choix entre plusieurs boîtes. En toute logique, ils optent pour l’emballage qui contient le nombre de comprimés le plus proche de leur besoin. D’ailleurs, quelle importance, puisque leur remède figure sur la liste des médicaments pris en charge par l’assurance?

Le piège se referme

Et, pourtant, importance il y a, car une étude attentive de cette liste révèle l’existence de préparations qui n’y figurent qu’«à moitié». Certains emballages d’une taille bien spécifique seulement sont remboursés et pas les autres! Nos lecteurs n’ont pas été avertis de ces subtilités lors de leur passage à la pharmacie. Ils sont donc rentrés chez eux avec le remède qui leur a été prescrit, mais dans un conditionnement que leur caisse maladie a refusé de payer.

Porte-parole d’Assura, Xavier Studer confirme: «Si une même préparation est commercialisée sous plusieurs emballages, l’assureur maladie ne prendra en charge que ceux qui figurent sur la LS.» Le fait que le médicament acheté soit le bon, et dans la bonne quantité totale, n’y change rien. Qui a besoin de 50 comprimés ne doit pas acheter une boîte de 50 pièces si celle-ci n’est pas sur la liste. Il doit s’en procurer deux de 30 pour être remboursé!

Double punition

Cette position rigide étonne. A priori, il semble dans l’intérêt des caisses maladie de rembourser une grosse boîte plutôt que deux petites. Rabais de quantité oblige, la première option devrait coûter moins cher. Or, contre toute logique, c’est le contraire: le même comprimé peut revenir plus cher dans une grande boîte que dans une petite. Car, dans le cas de nos lecteurs, ce n’est pas la grandeur de l’emballage qui détermine le prix du comprimé, mais son caractère remboursable ou non. En effet, notre enquête montre que les tailles qui figurent sur la LS sont nettement meilleur marché que celles qui sont à la charge du patient (voir tableau).

Celui qui achète la mauvaise boîte est donc deux fois victime: il paie le prix fort et n’a pas droit au remboursement. Mais à qui profite le crime? «Très clairement à l’industrie pharmaceutique, répond Xavier Studer. En optant pour une commercialisation hors LAMal de certains emballages, elle conserve la liberté d'en fixer le prix, sans intervention possible de l’Office fédéral de la santé publique (OFSP). D’où les différences étonnantes relevées ici», avance le porte-parole d’Assura.

Pas un pro de la santé

Le consommateur est-il donc contraint de maîtriser sur le bout des doigts la LS pour éviter de passer à la caisse? «Non, l’assuré n’est pas un pro de la santé, contrairement à son médecin et à son pharmacien, tempère Xavier Studer. Celui à qui l’on a refusé d’indemniser le coût d’un médicament peut se retourner contre eux, s’il n’a pas été dûment informé.» Un avis partagé par l’OFSP et confirmé par plusieurs arrêts du Tribunal fédéral. Reste à savoir pourquoi l’autorité autorise les fabricants à se jouer de la LAMal en sélectionnant les emballages qu’ils veulent voir figurer sur la liste (lire encadré).

Vincent Cherpillod