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C’est l’assuré qui casque…

On sait que, depuis 2005, un assuré qui refuse un générique en lieu et place d’un médicament doit payer le double de la quote-part, soit 20% (au lieu de 10%). Exceptions: si la différence de prix avec le générique ne dépasse pas 20% ou si le médecin a précisé sur la prescription qu’il ne souhaitait pas une substitution.

Le problème, c’est que, lorsque ni le toubib ni le pharmacien ne signalent l’existence d’un générique au client, la caisse maladie n’en a cure et lui facture tout de même le supplément! Ou, pire encore – et ce qui est récemment arrivé à un membre de notre rédaction – si le pharmacien se trompe et remet au client un médicament de co-marketing qu’il présente comme un générique, c’est toujours l’assuré qui passe à la caisse et paie une participation de 20%.

Moins connu encore, mais tout à fait légal (art. 104a de l’OAMal), la caisse va non seulement facturer plus, mais elle va aussi réduire de moitié la différence à déduire de la quote-part maximale due pour une année civile. Exemple pour un assuré dont ce serait la première dépense de l’année, avec un médicament coûtant 80 fr. Sa participation normale est de 8 fr. S’il existe un générique qu’il a refusé ou qu’on ne lui a pas proposé, elle passe à 16 fr. Mais lorsqu’il s’agit de soustraire cette participation, la caisse maladie ne va retenir que la moitié de cette différence, soit 8 fr. : 2 = 4 fr., qu’elle va additionner aux 8 fr. standard. Dès lors, la quote-part maximale est réduite de 700 fr. – 12 fr., et il reste donc 688 fr. à assumer d’ici au 31 décembre. Autrement dit: l’assuré est sanctionné deux fois!

Pour éviter ce genre de problème, une seule solution: consulter le site santesuisse.ch/fr/srv_generica.html, où les participations sont clairement indiquées pour chaque médicament ou générique. Mais attention: c’est la date d’achat et non celle de la réception du décompte qui est considérée. Donc, comme la Confédération procède régulièrement à des modifications, mieux vaut consulter la liste avant de passer à la pharmacie!