Pas d’appel, pas de prestations

«Avec mon assurance maladie de base, j’ai accepté un modèle telmed, qui m’oblige à appeler la centrale avant d’aller chez le médecin. Récemment, j’ai oublié, et la caisse refuse maintenant de me rembourser. Est-ce légal?»

En fonction des conditions d’assurance spécifiques au produit telmed, oui. En effet, dans ce type de modèle, l’assuré bénéficie d’un rabais sur les primes à payer, en contrepartie de quoi il est tenu d’appeler une centrale avant toute consultation médicale.

Selon les caisses, les conséquences d’une visite médicale sans appel préalable varient. Il est tout à fait possible que l’assureur se réserve de ne pas rembourser ce type de prestations de santé, de même qu’il peut transférer l’assuré oublieux dans l’assurance de base standard, avec une prime plus chère et, parfois, avec effet rétroactif au début de l'année.

Pour savoir précisément à quelle sauce vous serez mangé si vous ne suivez pas scrupuleusement les consignes liées à l’appel préalable, il faut examiner la documentation de votre assureur, ou le contacter si vous souhaitez des éclaircissements.

Barbara Venditti