Les règles du jeu

«Mon médecin m’a prescrit un médicament que, par commodité, je suis allé chercher dans la pharmacie la plus proche de son cabinet. L’assurance refuse de me rembourser car je ne suis selon eux pas allé dans une pharmacie agréée par eux. En ont-ils le droit?»

Vous avez vraisemblablement souscrit un modèle d’assurance dit «alternatif», qui sont des variantes de l’assurance maladie de base standard et qui permettent à l’assuré de bénéficier d’une réduction de primes, pour autant qu’il se plie aux conditions propres à chaque modèle.

Il en existe de plusieurs sortes, notamment celui du médecin de famille (par lequel l’assuré s'engage à toujours consulter son médecin de famille lorsqu'il est malade, lequel se chargera de le renvoyer chez un confrère spécialiste), le modèle Telmed qui enjoint l’assuré à appeler un centre de conseil médical avant de se rendre chez le médecin ou encore – et c’est à l’évidence le modèle que vous avez choisi – celui qui ne permet d'acheter ses médicaments que dans une pharmacie ou dans un groupe de pharmacies précisément défini par sa caisse maladie.

En choisissant l'un de ces modèles, l’assuré s’engage à en respecter les conditions. Si vous avez acheté votre médicament dans une pharmacie autre que celles listées dans les conditions générales de votre police d’assurance, la caisse peut légitimement refuser de vous rembourser, quand bien même il s’agit de l’assurance de base, car vous n’avez de votre côté par respecté les règles propres au modèle que vous avez choisi.

Kim Vallon