Le rôle ambigu du médecin-conseil

«Des éléments de votre dossier ont été transmis au médecin-conseil.» Bon nombre d’assurés ont déjà reçu, une fois ou l’autre, une réponse similaire de la part de leur caisse maladie pour expliquer le délai de remboursement anormalement long d’une facture. Cette fonction en intrigue plus d’un et crée souvent des soupçons sur la réelle indépendance de ce référent vis-à-vis des assureurs maladie. Qui est donc ce médecin de l’ombre? Qui le paie et quel est son rôle exact?

Imposé par la loi

Première surprise, l’institution du médecin-conseil n’est pas une lubie des assureurs maladie. C’est la loi fédérale sur l’assurance maladie (LAMal) qui les oblige à en désigner un. Sa tâche principale ne consiste cependant pas à établir un diagnostic ou à traiter des patients, mais à examiner, sur demande de l’assureur, si les conditions du remboursement d’une prestation sont remplies et si les tarifs ont été appliqués correctement. Sur la base de ses conclusions, l’assureur décidera de payer, ou non, les prestations. Toutefois, il ne peut émettre que de simples recommandations, indique la Société suisse des médecins-conseils et des médecins d’assurances sur son site internet. La caisse est donc libre de les suivre ou non.

Indépendance relative

En principe, le médecin-conseil est censé exercer son activité en toute indépendance. C’est du moins ce que prescrit la loi. En théorie, il n’a donc pas à recevoir de directives de la part des assureurs. Tout comme des fournisseurs de prestations et des fédérations de médecins d’ailleurs. Dans les faits pourtant, son rôle est souvent considéré comme ambigu tant par les médecins traitants eux-mêmes que par les associations d’assurés. Lié à la caisse maladie, généralement par un contrat de mandat, il est, en effet, tenu de se conformer à ses instructions. Il peut donc exister un conflit d’intérêts entre la personne examinée et celle qui donne le mandat», admet même le code de déontologie de la Fédération des médecins suisses (FMH). Un avis que ne partage visiblement pas le Tribunal fédéral. Le simple fait que le médecin-conseil soit lié à l’assureur par un rapport de travail ne permet pas de conclure à un manque d’objectivité ou à une partialité, a-t-il tranché dans sa jurisprudence.

Anne-Sylvie Dupont, vice-présidente de la Section vaudoise de l’Association suisse des assurés (Assuas), se montre beaucoup plus sceptique: «Sans aller jusqu’à affirmer que le médecin-conseil est acquis d’office à la cause de l’assureur, il est évident que le lien économique qui les lie l’influence dans son analyse. Le système, tel qu’il est organisé aujourd’hui, induit inévitablement la méfiance.» Etablir une liste d’experts non rémunérés directement par les caisses maladie et reconnus à la fois par les associations de défense des assurés et par les assureurs constituerait, selon elle, un moyen plus approprié pour atteindre l’indépendance exigée par la LAMal.

Des locaux séparés

Le préposé fédéral à la protection des données s’est, lui aussi, penché sur la question. Selon ses conclusions, l’indépendance du médecin-conseil commence par l’organisation du travail (locaux séparés, réseau de téléphone et de fax individuel, données informatiques stockées sur des supports propres, etc.). En outre, s’il travaille pour le compte d’un assureur maladie, il doit restreindre ses activités au domaine des assurances obligatoire et des complémentaires, afin d’éviter tout conflit d’intérêts avec d’autres domaines, tels que les indemnités journalières dues à une maladie ou la prévoyance professionnelle.

Toutes les caisses maladie que nous avons interpellées nous ont assurés respecter l’indépendance du médecin-conseil et avoir pris toutes les mesures nécessaires pour la garantir. Selon la FMH pourtant, certaines seraient plus enclines que d’autres à respecter cette autonomie!

Les caisses maladie ne sont toutefois pas les seules à disposer d’un service de médecin-conseil. La SUVA, l’AI, ainsi que les assureurs vie et privés, notamment, en ont également un. Dont le rôle est tout aussi ambigu…

Chantal Guyon