La caisse décide, la famille se tait

Les caisses maladie ont-elles, désormais, le pouvoir de décider qui peut rester à domicile ou qui doit être traité en EMS? Indirectement, cela se pourrait bien… En acceptant récemment un recours de la CSS, le Tribunal fédéral (TF) vient, en tout cas, d’ouvrir la voie aux interprétations «orientées» auxquelles les assureurs nous ont habitués en pareil cas. Les juges suprêmes ont, en effet, désavoué la Cour de justice du canton de Genève, qui avait décidé qu’une patiente, atteinte de la maladie d’Alzheimer, devait pouvoir rester à domicile, comme le demandaient ses proches, même si les prestations assurées coutaient 2,5 fois plus cher qu’un placement en EMS (277 fr./jour au lieu de 108 fr.). Elle s’appuyait, notamment, sur le rapport des médecins traitants et sur l’engagement remarquable du mari à cet effet.

Certes, le TF admet qu’«on ne peut ignorer les bienfaits qu’un maintien à domicile peut entraîner, dans l’absolu, sur le plan personnel et psychoaffectif», mais il ajoute aussitôt que, dans le cas précis, «atteinte à un stade avancé de la maladie d’Alzheimer, grabataire, sans perspective d’amélioration compte tenu du caractère dégénératif et irréversible de cette maladie, l’intimée se trouve dans un état de dépendance totale pour toutes les activités de la vie quotidienne et ne dispose, à l’évidence, plus des facultés suffisantes pour participer activement à une quelconque forme de vie sociale ou familiale.» Dès lors, «il n’est plus légitime de considérer que la fourniture de prestations de soins à domicile constitue (…) une mesure répondant au critère de l’économicité».

Autrement dit: ou la patiente entre en EMS ou la participation de l’assurance de base se limitera à 108 fr./jour pour un maintien à domicile, le solde étant forcément à la charge des proches de la malade. Pour les personnes qui n’ont ni assurance complémentaire ni les moyens nécessaires, le choix ne se pose donc plus!

Dès lors, une question – brûlante – reste sur toutes les lèvres, parfaitement résumée par Yvan Fauchère, juriste et auteur d’un article à ce sujet sur le site de l’ARTIAS (Association romande et tessinoise des institutions d’action sociale): «En affirmant notamment que «la fourniture de soins à domicile doit être associée à un bénéfice manifeste par rapport à un placement dans un établissement médico-social», cette jurisprudence, destinée à la publication, semble ouvrir la porte à une pratique restrictive des soins à domicile pour certains cas relativement lourds.» Désormais, devront-il se résigner à entrer dans un EMS dès que les frais journaliers dépassent 108 fr./jour?

Christian Chevrolet