Prise en charge d’une dent cassée

Une soirée agréable entre amis, vous croquez votre repas à belles dents, mais, soudain, vous mastiquez quelque chose de très dur et une molaire en fait les frais. Votre assurance accidents va-t-elle rembourser le dentiste? Pour cela, il faut pouvoir prouver qu’un accident s’est produit, sinon la facture sera à votre charge.

Or, l’article 4 de la loi sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA) définit l’accident comme une «atteinte dommageable soudaine et involontaire, portée au corps par une cause extérieure extraordinaire (…)». Par conséquent, si vous n’avez pas tout avalé, recrachez vite!

Il est vivement conseillé de conserver l’élément responsable, car il permet de démontrer que le dommage est bien dû à une «cause extérieure».

Mais il faut savoir que cela ne suffit pas. Toujours selon le même article, la «cause extérieure » doit avoir un caractère «extraordinaire», et c’est ce point que les assureurs contestent souvent. En fait, il s’agit de déterminer si la victime pouvait raisonnablement s’attendre à trouver l’élément incriminé dans l’aliment concerné. Dans ce cas, elle avait la responsabilité de prendre ses précautions en mangeant.

L’événement n’est alors pas considéré comme un accident et le patient ne sera pas remboursé. Les tribunaux ont décidé qu’il en serait ainsi avec une figurine dans une galette des rois, une perle de décoration sur une tourte, un grain de maïs non éclaté dans du pop-corn, du cartilage dans une saucisse ou encore des restes de grenaille dans un ragoût de cerf!

A l’inverse, les juges ont considéré qu’il s’agissait bel et bien d’un accident avec un noyau de cerise dans un gâteau déclaré comme «produit avec des cerises dénoyautées», une petite pierre dans un plat de riz ou des spaghettis aux vongoles, des fragments d’os dans la charcuterie ou du ragoût de boeuf, de veau ou de porc ainsi qu’un noyau d’olive dans un pain maison dès lors que les fruits étaient vendus comme «dénoyautés».

Sébastien Sautebin