Franchise en cas d’accident?

«Suite à un accident, j’ai dû subir une opération. Les frais ont été pris en charge par mon assurance maladie de base, puisque je ne travaille pas et que je n'ai pas conclu d'assurance accidents privée. J'estime cependant que ma caisse n'aurait pas dû déduire ma franchise. Ai-je raison?»

Non. Dans la mesure où vous n’êtes pas au bénéfice d'une assurance accident d'un employeur ou d'un contrat privé (LAA) que vous auriez conclu, vous êtes soumis à l’assurance maladie sociale, régie par la Loi fédérale sur l’assurance maladie (LAMal).

Comme les frais médicaux liés à votre accident sont pris en charge par la LAMal, les prestations de votre assurance maladie en rapport avec le cas seront identiques à une couverture en cas de maladie. Une éventuelle franchise sera déduite des prestations versées, et vous aurez en outre à vous acquitter de la participation légale de 10%.

Même si votre accident est le résultat d’une activité considérée comme téméraire, par exemple la participation à une compétition de descente en VTT, l’assureur maladie ne peut pas réduire les montants versés. Au contraire, si vous aviez été employé, l’assureur accident soumis à la LAA aurait alors pu procéder à une telle réduction, qui peut aller jusqu’à 50% des prestations.

Service juridique