Complémentaires: les points à vérifier

Si l’assurance maladie de base a un but social, les complémentaires santé sont régies par le droit privé. Dès lors, chaque demande est examinée à la loupe et le moindre souci de santé, passé ou actuel, peut justifier des réserves ou un refus. La lecture des petites lettres des conditions générales d’assurance (CGA) est donc une étape obligée. Comme le contrat, celles-ci renferment en effet des subtilités auxquelles il faut être attentif.

Réticence

Répondre avec exactitude à l’incontournable questionnaire de santé permet d’éviter une réticence, à savoir un refus de l’assurance de payer une prestation. Par exemple, si une ancienne opération du genou n’est pas signalée à la signature du contrat, la compagnie refusera, une fois qu’elle a découvert le pot aux roses, le paiement des frais pour ce même genou, exigera le remboursement des frais qu’elle a déjà payés et résiliera sûrement le contrat!

En revanche, elle ne pourra pas prétendre à être remboursée rétroactivement pour le traitement d’une toute autre affection, par exemple un poignet cassé. Elle devra même poursuivre la prise en charge de celui-ci après la résiliation.

Délai de carence

La compagnie ne rembourse pas forcément toutes les prestations dès l’entrée en vigueur du contrat. Il faut ainsi parfois attendre plusieurs mois avant que certaines d’entre elles soient effectivement prises en charge. Une future maman se gardera donc de contracter une complémentaire une fois enceinte, car le délai de carence est généralement d’un an entre le début de l’assurance et celui de la grossesse.

Il peut en aller de même pour des problèmes spécifiques à l’assuré, comme des problèmes de genou ou une dépression, qui ne seront remboursés qu’après une certaine durée.

Réserves

Plus grave encore, l’assurance peut carrément refuser de prendre certaines prestations en charge si l’assuré présente des affections préalables à la signature du contrat. Par exemple, s’il souffre du dos, sa complémentaire pour la médecine alternative peut prévoir d’exclure un traitement ostéopathique. A l’assuré d’évaluer, alors, s’il est intéressé ou non par la conclusion d’un contrat ainsi assorti de réserves.

Résilation

La résiliation d’une complémentaire doit être annoncée à la caisse avec un délai allant en général de trois à six mois pour la fin d’une année civile, parfois combiné à une durée minimale d’un an. Quoi qu’il en soit, avant d’envoyer la lettre de résiliation, il doit avoir reçu une confirmation écrite du nouvel assureur stipulant que ce dernier accepte l’affiliation sans réserve, ni délai de carence. Cela est d’autant plus important lorsque l’assuré a dépassé la cinquantaine et qu’il risque d’être davantage sanctionné, voire refusé par une compagnie.

Primes et franchise

Attention: une prime basse est souvent synonyme de franchise élevée, pouvant aller jusqu’à 5000 fr.! Par ailleurs, certaines caisses accordent des rabais sur les primes (parfois jusqu’à 50%) qui sont aussitôt annulés lorsqu’elles doivent rembourser une prestation (ils ne seront de nouveau accordés qu’après plusieurs années sans prestations).

Se renseigner sur le montant pris en charge (couverture en pour cent et participation maximale par année) par la compagnie permet de choisir le meilleur rapport qualité prix. Le comparateur des primes 2011 pour l’assurance (lire page ci-contre) contient aussi une appréciation utile des complémentaires.

Evolution des primes

Si les primes varient selon les compagnies, elles évoluent également en fonction de l’âge. Un assuré paiera peut-être, dans une même caisse, des peanuts à 20 ans, mais un saladier à 65 ans! Ailleurs, au contraire, la prime sera plus onéreuse au début, mais n’évoluera que modestement l’âge avançant. Une enquête de notre partenaire Bon à Savoir montrait ainsi que, pour un même cas de figure, en février 2007, les primes de caisses comme Assura, Helsana ou Sanitas étaient relativement stables tout au long de la vie de l’assuré, alors que d’autres, à l’instar de celles d’Atupri, Concordia ou Visana augmentaient considérablement avec l’âge. Dès lors, demandez des projections dans le temps!

Double couverture

Cela ne figure pas dans les CGA, mais il faut s’en souvenir: c’est d’abord l’assurance de base qui rembourse une prestation, puis les bien nommées complémentaires. Opter en faveur d’une franchise élevée à 2500 fr. pour l’assurance de base en pensant qu’une complémentaire couvrira les frais dû à un traitement jusqu’à concurrence de ces 2500 fr. est donc une erreur!

Déclaration d’un traitement

Enfin, lorsque le contrat a été signé, il vaut mieux ne pas tarder avant de déclarer un traitement. Les caisses appliquent en effet un délai de prescription de deux ans en général.

Nicolas Zeitoun