L'alcoolisme n'est pas une faute grave pour l'assurance maladie

Une caisse maladie a réduit de 20% les indemnités journalières en faveur de l'un de ses assurés, estimant que sa maladie était la conséquence de son état alcoolique. L'assuré a de ce fait commis une grave négligence: il aurait dû savoir que l'abus d'alcool, pendant plusieurs années, risquait de porter atteinte à sa santé. Ce raisonnement n'a pas convaincu le TFA, qui nie l'existence d'une faute grave donnant lieu à une réduction des prestations. Car selon la loi sur la partie générale des assurances sociales (LPGA), en vigueur depuis 2003, mais aussi selon l'ancien droit, une telle faute ne peut être admise que si elle est intentionnelle. Or, dans le cas particulier, l'assuré n'a à l'évidence pas abusé de l'alcool dans le but de tomber malade.

(Jugement du TFA du 21 septembre 2004, K 158/03)